Kwestionariusz dziecka

Dane podstawowe

Imię i nazwisko dziecka: * Data urodzenia: * Opiekunowie prawni (prosimy o podanie pełnych danych): * Opiekunowie faktyczni (mieszkający z dzieckiem): Data wypełnienia kwestionariusza: * Kwestionariusz został wypełniony przez: *

Do którego ośrodka ma zostać wysłana ankieta? *

Chojnice Sępólno Krajeńskie Mogilno Bytów Redzikowo

Ankieta

1. Co skłoniło Panią/Pana, Państwa do kontaktu z naszym Ośrodkiem?

2. Czy są jeszcze inne trudności, które Państwo zauważają u dziecka?

3a. Jak te trudności wpływają na codzienne życie dziecka w przedszkolu / szkole? 3b. Jak te trudności wpływają na zachowanie, samopoczucie dziecka w domu? 3c. Jak te trudności wpływają na funkcjonowanie dziecka w relacjach z rówieśnikami: w przedszkolu/szkole/poza szkołą?

4. Co Państwo w dziecku lubią albo podziwiają?

5. Czego Pan, Pani, potrzebuje; czego Państwo potrzebują na pierwszym spotkaniu ze specjalistą?

6. Czy dziecko korzystało już z pomocy specjalistów?

Kto to było? Kiedy (rok wizyty)? Z jakiego powodu? Jakie zajęcia, rozmowy lub leczenie były prowadzone? Jakie były efekty?

Leki i badania

7. Leki podawane czasowo (czyli takie, które dziecko brało lub bierze przez pewien okres – np. przez kilka tygodni lub miesięcy, z powodu konkretnych trudności, takich jak problemy ze snem, lęk, napięcie, złość, koncentracja itp.)

Nazwa leku Kto przepisał? Okres podawania Powód / cel stosowania Efekt działania

8. Leki przyjmowane na stałe (czyli takie, które dziecko przyjmuje regularnie – codziennie lub przez dłuższy czas, niezależnie od bieżących trudności, np. z powodu astmy, alergii, tarczycy, padaczki, cukrzycy lub innych chorób przewlekłych)

Nazwa leku Kto przepisał? Od kiedy lek jest przyjmowany? W jakim celu? Jak dziecko znosi leczenie?

10. Czy dziecko miało wcześniej badania psychologiczne albo trudności w nauce?

NIE TAK

Opis (kiedy, z jakiego powodu, opinia, diagnoza, testy):

Rozwój dziecka

11. Jak przebiegał wczesny rozwój dziecka:

Ciąża (prawidłowa/nieprawidłowa, problemy): Poród (prawidłowy/nieprawidłowy, problemy): Rozwój ruchowy – proszę wpisać w przybliżeniu wiek lub miesiąc życia...

Siadanie: Raczkowanie: Chodzić samodzielnie: Biegać pewnie: Skakać obunóż: Jeździć na rowerku / hulajnodze:

Rozwój mowy – proszę wpisać w przybliżeniu wiek lub moment w życiu dziecka...

Gaworzenie (czyli wydawanie dźwięków typu „ba-ba”, „ma-ma”, „ta-ta”): Pierwsze słowa (np. „mama”, „daj”, „auto”): Łączenie słów w krótkie zdania (np. „mama daj pić”, „idziemy dom”): Swobodna rozmowa i opowiadanie ...

12. Jak dziecko nawiązywało kontakt emocjonalny?

Patrzyło w oczy Odwzajemniało uśmiech Szukało bliskości Reagowało na imię Unikało dotyku Lubiło, lubi się przytulać Nie lubiło, nie lubi się przytulać

Dodatkowy opis:

13. Czy dziecko zauważa uczucia innych? Zaznacz lub opisz w inne.

Pocieszało innych Dzieliło się zabawkami Reagowało na emocje Pytało, co się dzieje, gdy np. ktoś się skaleczył, źle poczuł?

Inne:

Zdrowie i emocje

14. Czy po 5. roku życia zdarzały się problemy z moczeniem lub zanieczyszczaniem?

NIE TAK

Czy dziecku zdarza się moczenie nocne (np. w łóżku, mimo że już wcześniej było sucho)? Czy dziecko moczy się w dzień, np. w sytuacjach stresu, złości, pośpiechu? Czy dziecko brudzi bieliznę kałem (nawet rzadko, np. przy zaparciach lub „nie zdąża do toalety”)? Czy dziecko unika korzystania z toalety w szkole lub przedszkolu?

15. Czy dziecko choruje przewlekle, miało poważniejsze urazy lub operacje?

NIE TAK

Czy dziecko ma choroby przewlekłe, np. astmę, alergię, problemy z tarczycą, cukrzycę, padaczkę, choroby serca, wady wzroku lub słuchu, inne? Czy dziecko miało poważniejszy uraz lub operację? Kiedy to było? Czy po chorobie lub operacji zauważyli Państwo zmianę w zachowaniu, nastroju lub funkcjonowaniu dziecka? Inne ważne informacje medyczne, które warto, byśmy znali

Przedszkole / szkoła / rówieśnicy

17. Czy w przedszkolu lub szkole pojawiały się poważniejsze trudności? (proszę zaznaczyć i opisać ...)

NIE TAK

A. W PRZEDSZKOLU/jeśli dotyczyło/dotyczy B. W SZKOLE/jeśli dotyczy

18. Trudne sytuacje w relacjach z rówieśnikami (w przedszkolu lub szkole)

(Różne zachowania między dziećmi są naturalne – ... Jeśli nie dotyczy – proszę wpisać „nie dotyczy”.)

A. W PRZEDSZKOLU Czy inne dzieci robiły coś, co było przykre dla Państwa dziecka? Krótki opis sytuacji i kiedy to było: Jak dziecko reagowało? Jak reagowali dorośli (np. rodzice, nauczyciele, opiekunowie)? Nie dotyczy: Czy Państwa dziecko zachowywało się wobec innych w sposób, który mógł być dla nich przykry? Krótki opis sytuacji i kiedy to było: Jak dziecko reagowało, gdy zwrócono mu uwagę? Jak reagowali dorośli (np. rodzice, nauczyciele, opiekunowie)? Nie dotyczy:

B. W SZKOLE Czy inne dzieci robiły coś, co było przykre dla Państwa dziecka? Krótki opis sytuacji i kiedy to było: Jak dziecko reagowało? Jak reagowali dorośli (np. rodzice, wychowawca, nauczyciele, pedagog szkolny)? Nie dotyczy: Czy Państwa dziecko robiło coś, co mogło być przykre dla innych dzieci? Krótki opis sytuacji i kiedy to było: Jak dziecko reagowało, gdy zwrócono mu uwagę? Jak reagowali dorośli (np. rodzice, nauczyciele, wychowawca, pedagog szkolny)? Nie dotyczy: NIE CHCĘ UDZIELIĆ ODPOWIEDZI NA TO PYTANIE

Rodzina i dom

24. Z czego dziecko jest dumne? Co mu dobrze wychodzi?

25. Jak odrabia lekcje?

26. Jak Państwo reagują, gdy dziecko zrobi coś wbrew ustaleniom?

27. Zasady korzystania z ekranów. Czy gra w gry komputerowe nieodpowiednie do swojego wieku?

28. Adopcja/rodzina zastępcza. Jeśli tak - prosimy o informacje od kiedy i krótko opisać początki Państwa relacji z dzieckiem

NIE TAK

29. Kto mieszka razem z dzieckiem w domu?

30. Jak Państwo dzielą się opieką i obowiązkami przy dziecku na co dzień? (proszę krótko opisać, jak wygląda to w praktyce)

31. Rodzeństwo – relacje:

33. Informacje o mamie biologicznej:

34. Informacje o mamie (opiekun nie-biologiczny - jeśli dotyczy):

35. Informacje o tacie biologicznym:

36. Informacje o tacie (opiekun nie-biologiczny - jeśli dotyczy):

Codzienność i stres

37. Jak wygląda codzienne życie rodziny?

38. Trudne wydarzenia w rodzinie:

41. Czy dziecko ma obowiązki domowe? (proszę odpowiedzieć na pytania pomocnicze – jeśli coś nie dotyczy, proszę zostawić puste) 1. Jakie obowiązki ma dziecko na co dzień? 2. Czy dziecko wykonuje je samo, czy trzeba przypominać? 3. Jak reaguje, kiedy prosi się je o pomoc w codziennych czynnościach? 4. Jak dziecko reaguje, kiedy nie chce wykonać obowiązku?

42. Czy w domu zdarzają się trudne sytuacje między dorosłymi przy dziecku? 1. Czy dziecko bywa świadkiem kłótni między dorosłymi? 2. Czy dziecko widzi, że dorośli unikają rozmów albo są napięci? 3. Czy zdarzyło się, że dziecko weszło w środek sporu? 4. Jak dziecko reaguje w takich sytuacjach? 5. Czy dziecko po takich sytuacjach wraca do rozmowy o tym, dopytuje, martwi się?

43. Czy jest coś, o co nie zapytaliśmy w tej ankiecie, a jest dla Państwa ważne?

Dziękujemy za wypełnienie ankiety. Jeśli coś jeszcze przyjdzie Państwu do głowy – można to dopisać poniżej.

Dodatkowe uwagi: