Ankieta – wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni

Dane podstawowe

Imię i nazwisko dziecka:

Data urodzenia:

Opiekunowie prawni (prosimy o podanie pełnych danych):

Opiekunowie faktyczni (mieszkający z dzieckiem):

Data wypełnienia kwestionariusza:

Kwestionariusz został wypełniony przez:

Ankieta

1. Co skłoniło Panią/Pana, Państwa do kontaktu z naszym Ośrodkiem?

3b. Jak te trudności wpływają na zachowanie, samopoczucie dziecka w domu?

3c. Jak te trudności wpływają na funkcjonowanie dziecka w relacjach z rówieśnikami: w przedszkolu/szkole/poza szkołą?

Kto to było?

Kiedy (rok wizyty)?

Z jakiego powodu?

Jakie zajęcia, rozmowy lub leczenie były prowadzone?

Jakie były efekty?

Nazwa leku

Kto przepisał?

Okres podawania

Powód / cel stosowania

Efekt działania

Nazwa leku

Kto przepisał?

Od kiedy lek jest przyjmowany?

W jakim celu?

Jak dziecko znosi leczenie?

Proszę zaznaczyć, czy dziecko miało poniższe doświadczenia i dopisać powód lub okoliczności (np. wypadek na rowerze, pobicie, samookaleczenia, choroba):
Oddział psychiatryczny NIETAK

Oddział ratunkowy NIETAK

EEG (badanie fal mózgowych, np. przy podejrzeniu padaczki) NIETAK

Tomografia / rezonans (zdjęcia głowy, mózgu lub innych części ciała) NIETAK

Badanie genetyczne (np. z krwi, sprawdzające chromosomy lub DNA, np. przy podejrzeniu zespołu Downa) NIETAK

Badania metaboliczne (np. z krwi lub moczu, sprawdzające jak organizm przetwarza pokarm; przykłady: cukrzyca, choroby tarczycy, wrodzone choroby metaboliczne) NIETAK

Ciąża (prawidłowa/nieprawidłowa, problemy):

Poród (prawidłowy/nieprawidłowy, problemy):

Rozwój ruchowy - proszę wpisać w przybliżeniu wiek lub miesiąc życia, w którym dziecko zaczęło wykonywać poniższe czynności; jeśli Państwo nie pamiętają dokładnie – proszę wpisać „około”:
- Siadanie:
- Raczkowanie:
- Chodzić samodzielnie:
- Biegać pewnie:
- Skakać obunóż:
- Jeździć na rowerku / hulajnodze:
Rozwój mowy - proszę wpisać w przybliżeniu wiek lub moment w życiu dziecka, gdy pojawiły się poniższe etapy; jeśli Państwo nie pamiętają dokładnie, można podać orientacyjny moment, np. „na wakacjach”, „przed przedszkolem”, „po narodzinach młodszego dziecka”:
- Gaworzenie (czyli wydawanie dźwięków typu „ba-ba”, „ma-ma”, „ta-ta”):
- Pierwsze słowa (np. „mama”, „daj”, „auto”):
- Łączenie słów w krótkie zdania (np. „mama daj pić”, „idziemy dom”):
- Swobodna rozmowa i opowiadanie (np. mówi pełnymi zdaniami, opowiada wydarzenia z dnia):

Patrzyło w oczyOdwzajemniało uśmiechSzukało bliskościReagowało na imięUnikało dotykuLubiło, lubi się przytulaćNie lubiło, nie lubi się przytulać

Dodatkowy opis:

Pocieszało innychDzieliło się zabawkamiReagowało na emocjePytało, co się dzieje, gdy np. ktoś się skaleczył, źle poczuł?
Inne:

NIETAK
Czy dziecku zdarza się moczenie nocne (np. w łóżku, mimo że już wcześniej było sucho)?

Czy dziecko moczy się w dzień, np. w sytuacjach stresu, złości, pośpiechu?

Czy dziecko brudzi bieliznę kałem (nawet rzadko, np. przy zaparciach lub „nie zdąża do toalety”)?

Czy dziecko unika korzystania z toalety w szkole lub przedszkolu?

NIETAK
Czy dziecko ma choroby przewlekłe, np. astmę, alergię, problemy z tarczycą, cukrzycę, padaczkę, choroby serca, wady wzroku lub słuchu, inne?

Czy dziecko miało poważniejszy uraz lub operację?

Kiedy to było?

Czy po chorobie lub operacji zauważyli Państwo zmianę w zachowaniu, nastroju lub funkcjonowaniu dziecka?

Inne ważne informacje medyczne, które warto, byśmy znali

Trudności z mowąSilny strach przy rozstaniuSilny strach przed szkołąInne lękiDługotrwały smutekMyśli samobójczePróby samobójczeTikiNatręctwaPapierosyAlkoholNarkotykiDopalaczeOkaleczeniaWyrywanie włosówNiszczenieRzucanie przedmiotamiMówi do siebieZgłaszał, że czuje się obserwowany, albo że słyszy, widzi coś czego nie maCzy rozmawia sam ze sobąNadmierne zmęczeniePoczucie przymusu, że musi coś robićNie usiedzi w jednym miejscuKłopoty z pamięciąTrudności z koncentracjąNadruchliwośćWybudzanie w nocyPowracające koszmaryNadmierne mycie rąkUżywanie substancji (alkohol, papierosy, dopalacze, narkotyki)Nękanie przez rówieśnikówOdrzucenie przez rówieśnikówJąkanieNapady panikiLęk w dużych skupiskach ludzi np. w galerii, w kościele, na występach szkolnychRestrykcyjna dieta, odmawianie jedzenia posiłków; objadanie się, otyłośćDysleksjaDyskalkuliaDysortografiaTiki na twarzy lub w obrębie jakiejś części ciała - rąk/nógNadmierne zainteresowanie miejscami intymnymi
Inne:

18. Trudne sytuacje w relacjach z rówieśnikami (w przedszkolu lub szkole)

A. W PRZEDSZKOLU
Czy inne dzieci robiły coś, co było przykre dla Państwa dziecka?

Krótki opis sytuacji i kiedy to było:

Jak dziecko reagowało?

Jak reagowali dorośli (np. rodzice, nauczyciele, opiekunowie)?

Nie dotyczy:

Czy Państwa dziecko zachowywało się wobec innych w sposób, który mógł być dla nich przykry?

Krótki opis sytuacji i kiedy to było:

Jak dziecko reagowało, gdy zwrócono mu uwagę?

Jak reagowali dorośli (np. rodzice, nauczyciele, opiekunowie)?

Nie dotyczy:

B. W SZKOLE
Czy inne dzieci robiły coś, co było przykre dla Państwa dziecka?

Krótki opis sytuacji i kiedy to było:

Jak dziecko reagowało?

Jak reagowali dorośli (np. rodzice, wychowawca, nauczyciele, pedagog szkolny)?

Nie dotyczy:

Czy Państwa dziecko robiło coś, co mogło być przykre dla innych dzieci?

Krótki opis sytuacji i kiedy to było:

Jak dziecko reagowało, gdy zwrócono mu uwagę?

Jak reagowali dorośli (np. rodzice, nauczyciele, wychowawca, pedagog szkolny)?

Nie dotyczy:

NIE CHCĘ UDZIELIĆ ODPOWIEDZI NA TO PYTANIE

19. Proszę opisać jak dziecko zachowywało się/lub jeśli dotyczy małego dziecka - jak obecnie zachowuje się w przedszkolu?

Wyniki w nauce:

Koncentracja:

Zasady/polecenia:

Kontakty z rówieśnikami:

Kontakty z dorosłymi:

Uwagi nauczycieli:

Dodatkowe uwagi: